Nos últimos três anos e meio, a operadora de saúde SulAmérica acordou um esquema de fraude que resultou em um prejuízo de R$ 9 milhões. Quatro beneficiários foram responsáveis por desviar essa quantia através de tratamentos fraudulentos relacionados ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). As fraudes incluíram a criação de uma clínica fictícia, apresentação de notas falsas e uso de recibos adulterados.
A SulAmérica, inteligência artificial e auditorias, conseguiu identificar essas irregularidades. A operadora já havia barrado judicialmente R$ 73 milhões em reembolsos fraudulentos de janeiro de 2023 a julho deste ano. No entanto, as fraudes dos quatro beneficiários só foram descobertas após o pagamento. A empresa afirma que suas ações visam proteger os beneficiários e garantir que eles sejam atendidos por profissionais específicos.
Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), destacou a necessidade de novas diretrizes para evitar fraudes. Ela sugere que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) crie uma Diretriz de Utilização (DUT) para estabelecer requisitos e procedimentos para a cobertura de atendimentos multidisciplinares para pacientes com TEA.
Por outro lado, Ana Navarrete, consultora especialista em saúde suplementar, critica a criação de DUTs. Ela argumenta que isso poderia se tornar uma forma indireta de controle de acesso ao tratamento, prejudicando usuários de boa-fé. Navarrete defende uma maior regulação e fiscalização sobre as questões de serviços, focando em preço e qualidade.
A questão das fraudes nos planos de saúde é uma preocupação para todos os envolvidos, incluindo os consumidores. Os custos dos planos são divididos entre todos os usuários, o que significa que as fraudes impactam diretamente as mensalidades. Além disso, há relatos frequentes de dificuldades na aprovação de procedimentos e reembolsos, o que gera insatisfação entre os beneficiários.
Especialistas alertam que, embora o combate à fraude seja essencial, ele não deve servir como desculpa para criar barreiras ao acesso dos usuários aos seus direitos. A burocracia excessiva pode dificultar o atendimento necessário, prejudicando aqueles que utilizam os planos de forma legítima.
A discussão sobre como equilibrar o combate às fraudes e o acesso justo aos serviços de saúde continua. Enquanto isso, a SulAmérica e outras operadoras buscam aprimorar seus sistemas de detecção de fraudes para proteger tanto a empresa quanto seus clientes.